Bromfietsverzekering Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaamGeboortedatum *Postcode *Huisnummer + toevoeging *Straatnaam *E-mail *Telefoonnummer *CommunicatievoorkeurTelefoonMailPersoonlijke afspraakIk heb geen voorkeurKenteken *Meldcode *Deze kan je vinden op het kentekenbewijs, heb je deze niet bij de hand vul dan 0000 in.Merk + typeWat is ongeveer de dagwaarde van de bromfiets?Wie is de regelmatige bestuurder?De verzekeringnemerMijn partnerMijn kindIn geval van kind, wat is zijn/haar geboortedatumWelke dekking wens je?WA + SVOBeperkt Casco + SVOAllrisk + SVOGeef mij hier een advies overAlle bromfietsverzekeringen sluiten wij standaard af met een schadeverzekering opzittende (SVO) dekking. type In je Wil je pechhulp meeverzekeren?JaNeeGeef mij hier een advies overHoeveel schadevrije jaren heb je?Deze info is te vinden op jouw huidige polisblad.Wat is de ingangs- of wijzigingsdatum?Ben je al bij ons verzekerd en is dit een wijziging op een bestaande bromfietsverzekering? Geef dan het desbetreffende polisnummer door:Wat is je bankrekeningnummer? *Deze hebben wij nodig voor het aanvragen van een offerte of wijziging.Heb je nog extra opmerkingen die van belang kunnen zijn voor de verzekering?Verstuur Terug naar overzicht
